[기획연재 ①] “연봉 1억도 병원비 돌려받는다”... 전 국민 필수 상식 ‘본인부담상한제’

많은 사람이 '국가 지원'이라고 하면 기초생활수급자나 차상위계층 등 특정 소득 계층만을 위한 혜택이라고 생각하기 마련이다. 하지만 대한민국 국민이라면 누구나 누릴 수 있는 강력한 의료비 안전망이 존재한다. '본인부담상한제'다.

 

본인부담상한제는 환자가 부담한 의료비(급여 항목)가 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도다. 이 '상한액'은 소득 수준에 따라 7단계로 나뉜다. 건강보험 가입자를 소득 수준에 따라 10%씩 10개 구간(분위)으로 나누되, 이를 7단계의 상한액 구간으로 묶어 적용하는 방식이다. 소득이 높을수록 상한액도 높아질 뿐, 대상에서 제외되는 소득 기준은 없다.

 

예를 들어, 2026년 기준 소득이 가장 높은 상위 구간(10분위)이라 하더라도, 연간 본인부담금이 843만 원(잠정, 최종 확정액은 2026년 8월 발표)을 넘어가면 그 이상의 병원비는 국가가 책임진다. 대한민국 국민이라면 누구에게나 병원비의 '최고 한도'가 정해져 있는 셈이다.

 

 

[사례] 연봉 7천만원 A씨, 병원비 3,000만원... 급여 본인부담금 1,500만원 중 환급금 1,054만원

 

경기도에 거주하며 영업 업무를 하는 50대 직장인 A씨는 지난해 예상치 못한 수술과 장기 입원을 겪었다. 연봉이 7,000만 원 수준인 A씨는 "나는 소득이 어느 정도 있으니 지원 대상이 아닐 것"이라 생각하며, 수천만 원에 달하는 병원비를 걱정했다.

 

A씨의 총 병원비는 3,000만 원(급여 본인부담금 1,500만 원 + 비급여 1,500만 원)이었으며, 소득 구간 상한액은 약 446만 원(8분위 가정)이었다. 환급 결과, A씨는 급여 항목 1,500만 원 중 자신의 상한액인 446만 원을 제외한 1,054만 원을 공단으로부터 돌려받았다. 비급여 항목은 본인이 부담해야 하지만, 건강보험이 적용되는 항목에서만큼은 소득과 상관없이 확실한 보호를 받은 것이다.

 

본인부담상한제는 크게 '사전급여'와 '사후환급'으로 나뉜다. 사전급여(병원에서 바로 감면)는 한 병원에서 발생한 진료비가 당해 연도 최고 상한액(843만 원)을 초과하는 경우, 환자는 843만 원까지만 부담하고 그 이상의 금액은 병원이 공단에 직접 청구하는 방식이다. 환자는 당장 큰돈을 마련해야 하는 경제적 부담을 덜 수 있다. 단, 요양병원은 일반 상한액이 아닌 별도의 상한액이 적용되므로, 이 방식의 적용 대상에서 제외된다.

 

사후환급(나중에 통장으로 입금)는 여러 병원을 이용하여 합산 금액이 상한액을 넘었거나 사전급여를 받지 못한 경우, 공단은 다음 해 8월경 대상자에게 안내문을 발송한다.

 

신청 방법은 안내문을 받은 후 건강보험공단 홈페이지, 모바일 앱(The건강보험), 전화(1577-1000)를 통해 본인 명의 계좌를 등록하면 된다.

 

가장 많이 오해하는 부분은 '비급여 항목'이다. 도수치료, 상급병실료, 임플란트 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비용은 상한제 계산에서 제외된다. 따라서 병원비 총액이 많더라도 급여 항목 비중이 낮다면 환급금이 예상보다 적을 수 있다.

 

시민저널. 박수빈 기자

 

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